ارتباطات پزشک – بیمار از نگاه فلسفه مارتین هایدگر

چهارمین جلسه ژورنال خوانی با حضور اعضاء هیئت علمی پژوهشکده مطالعات فرهنگی و ارتباطات روز سه شنبه 7تیرماه 1401 برگزار شد. در این جلسه دکتر داود مهرابی به توضیح مقاله « "هایدگر، ارتباطات، مراقبت سلامت » نوشته مارتین هایدگر پرداخت.

ارتباطات سلامت به طور کلی شامل دو شاخۀ اصلی ارتباطات پزشک – بیمار و آموزش سلامت است. ارتباطات پزشک – بیمار در سطح کلان‌تر به ارتباطات کادر درمان – بیمار می‌رسد. ارتباطات کادر درمان - بیمار یک بخش مهم از فرایند درمان و رضایت بیمار محسوب می‌شود. اما وجود برخی موانع، ممکن است برقراری ارتباطات مؤثر بین این دو گروه را با اختلال مواجه سازد. در ادامه این نوشتار ضمن معرفی برخی از این موانع ارتباطی، با تأکید بر ارتباطات پزشک – بیمار به بررسی این موانع از نگاه فلسفی و با تکیه بر پدیدارشناسی و هرمنوتیک (علم تفسیر) هایدگر می‌پردازیم.

اگر با این بیان موافق باشیم که سلامت نخستین موهبت زندگی است که اساس و پایه‌ای برای سایر موهبت‌های زندگی محسوب می‌شود، می‌توان نتیجه گرفت که همه افراد باید از سلامت خود مراقبت نمایند. فردی که به پزشک مراجعه می‌کند، به حفظ سلامت خود علاقمند است، علاقه‌ای که پزشکان نیز باید از آنآگاهی داشته باشند.

با وجود چنین آگاهی، ارائه تعریفی از سلامت بسیار مشکل است. دلایل مشکل بودن چنین تعریفی را می‌توان در وجود نگاه متفاوتی دانست که هر یک از افراد نسبت به مفهوم سلامت دارند.بعبارت دیگر، اهداف، افق‌ها، انگیزه‌ها، اشتباهات، و فراتر از آن، تصور متفاوتی که هر یک از افراد نسبت به موضوع سلامت دارند، ارائه تعریفی از سلامت را با مشکل مواجه می‌سازد. از اینرو نیاز است که متخصان سلامت از اندیشیدن به مفهوم "سلامت معمول" (Normal Health) اجتناب نمایند. زیرا درک بیمار از سلامت با درک پزشک از این مفهوم بسیار متفاوت است.

اگر علاقه بیمار به سلامت خود را با این شناختکه اشخاص نگاه‌های متفاوتی به سلامت دارندهمراه کنیم ما با یک مسئله اساسی در خصوص ارتباطات پزشک – بیمار مواجه می شویم که عبارت است از: چگونه نسبت به شکل گیری ارتباطات پزشک – بیمار اطمینان کسب کنیم؟

ارتباطات پزشک – بیمار ریشه در تاریخ باستان

اگرچه این موضوع از اواسط قرن گذشته در رشته ارتباطات سلامت مورد توجه قرار گرفته، اما این سئوالی است که سابقه تاریخی آن به دوران یونان باستان بازمی‌گردد. افلاطون بین دو مفهوم پزشک برده (Slave Doctor) با پزشک آزاد (Free Doctor) تمایز قائل می‌شود. پزشک برده در واقع کسی است که با تصور این که دانش دقیقی دارد برای هر آنچه که بر اساس تجربه خود درست فرض می‌کند، نسخه ای تجویز می‌نماید. اما در مقابل، پزشک آزاد کسی است که با بیمار گفتگو می‌کند و تا زمانی که موافقت او را کسب نکرده، نسخه‌ای تجویز نمی‌کند. تنها پزشکانی که می‌توانند با هر بیمار خود ارتباط واقعی برقرار کنند قادر به انجام وظیفه حرفه‌ای و اصیل خود خواهند بود، که با این اوصاف، برتری پزشک آزاد بر پزشک برده آشکار می‌شود.

روشی که پزشکان برده در دوران یونان باستان با بیماران خود رفتار می‌کردند در جهان معاصر تحت عنوان پدرسالاری (Paternalism) شناخته می‌شود. این در حالی است که پزشکان آزاد همواره به استقلال بیماران خود احترام می‌گذارند. در مدل سنتی بقراط که به طور عمده در غرب رواج داشته است، بیمارمنفعل محسوب می‌شود.

با افزایش ارزش استقلال بیماران از دهه 1970 میلادی به بعد، اکنون به این نکته تأکید می‌شود که پزشکان نه تنها باید به منافع بیماران احترام بگذارند، بلکه نسبت به این موضوع که ممکن است منافع بیمار با منافع پزشکان تطابق نداشته باشد، نیز آگاه باشند. از اینرو مدل پدرسالارانه به عنوان یک مدل ناقص در ارتباطات پزشک – بیمار شناخته می‌شود.

موانع ارتباطات پزشک – بیمار

اگرچه موانع ارتباطی گسترده‌ای می تواند ارتباطات پزشک – بیمار را با اختلال مواجه سازد، در این نوشتار به چهار مانع اشاره می‌شود.

1. تفاوتهای جنسیتی، سنی، و فرهنگی

تفاوت های جنسیتی به ادراکات و اهداف متفاوت هر یک از طرفین تعامل مربوط می‌شود. تفاوت سنی به تبعیض سنی درک شده با عدم رضایت و تهدیدات سلامت همراه است. تفاوت‌های فرهنگی نیز که اغلب به ارزش‌ها و اولویت‌های متفاوت منجر می‌شود، ممکن است در برخی از مواقع علاوه بر تفاوت های ارزشی و اولویتی، باعث بروز برخی موانع زبانی در شکل‌گیری ارتباطات نیز شود. شکل‌گیری یک ارتباط مؤثر بین کسانی که از نظر فرهنگی با هم متفاوت هستند نیازمند آمیختگی افق‌ها (Fusion of Horizons) است.

2. رنج یا ناراحتی روانی و فیزیکی

بیمار حامل رنجی است. این رنج و ناراحتی که می‌تواند فیزیکی یا روانی باشد ممکن است اثربخشی ارتباطات پزشک – بیمار را با مشکلاتی مواجه سازد، و در نتیجه مانع از انتقال صحیح پیام شود. رنج و ناراحتی می‌تواند استقلال بیمار را به مخاطره بیافکند و هنگامی که این استقلال به مخاطره افتد موانع ارتباطی تقویت می‌شوند.

3. سواد سلامت

پزشکان و متخصصان حوزه سلامت با اصطلاحات پیچیده و فنی متعددی آشنایی دارند که افراد عادی جامعه نسبت به آنها اطلاعاتی ندارند و یا اینکه اطلاعات آنها بسیار محدود است. پزشکان و متخصصان حوزه سلامت باید نسبت به تفاوت سواد سلامت خود با سایر افراد جامعه آگاهی داشته باشند و تا حد امکان اصطلاحات پیچیده و مختص حرفه خود را به زبان قابل فهم برای افراد عادی ترجمه نمایند. مستندات علمی نشان می‌دهند که ترجمه این قبیل اصطلاحات به بهبود مهارتهای ارتباطی پزشکان و متخصصان سلامت کمک می‌کند.

4. عدم  تمرکز حواس ناشی از عوامل فناورانه و یا کار بیش از حد

عدم تمرکز حواس (Distraction) می‌تواند عامل مهمی در شکل‌گیری ارتباطات پزشک – بیمار محسوب شود. فناوری‌های نوین مانند پرونده الکترونیک سلامت، پزشکان و متخصصان را تشویق می‌کند که از این ابزارها استفاده نمایند و روابط چهره به چهره خود را با بیمار حذف کنند. لذا ضرورت دارد که پزشکان و متخصصان سلامت در رابطه خود با بیمار و سایر وسایل فناورانه‌ای از قبیل پرونده الکترونیک سلامت که امروزه در مطلب‌ها و یا مراکز درمانی مورد استفاده قرار می گیرند، تعادل برقرار نمایند.

کار بیش از اندازه نیز از دیگر عواملی است که می تواند اثربخشی ارتباطات پزشک –بیمار را با مشکل مواجه سازد. یک پزشک خسته نسبت به پزشکی که از استراحت کافی برخوردار است، ارتباط مؤثرتری برقرار می‌کند.

پدیدارشناسی و هرمنوتیک (علم تفسیر)

پدیدارشناسی را می‌توان مطالعه آنچه پدیدار می‌شود تعریف نمود. بعبارتی، پدیدارشناشی یعنی "روشن ساختن" و یا "ظاهر ساختن". هدف هایدگر در استفاده از روش پدیدارشناسی این است که نسبت به حقیقت رویدادها به شکلی که واقع می‌شوند وفادار بماند.

هرمنوتیک که به معنای تفسیر کردن است، از دیدگاه هایدگر تلاشی برای غلبه بر تمایل فلاسفه بر تفسیر جهان از نگاه "برج عاج" (Ivory Tower) است، جایی که در آن ایده‌آل این است که فرد خود را از زندگی روزمره جدا سازد و بر عینیت و عقلانیت تأکید کند.

هایدگر معتقد است که فسلفه باید با تأکید بر جهانی که ما در آن زندگی می‌کنیم، آغاز شود. هر تفسیری که انجام می‌دهیم باید نسبت به شرایط واقعی بافتاری که تفسیر در آن انجام می‌شود، کاملاً آگاهانه باشد.

از آنجایی که ارتباطات پزشک – بیمار مختص یک بافتار با شرایط خاص آن است، پدیدارشناسی و هرمنوتیک هایدگر یک سکوی مناسب است که از طریق آن می‌توان با رویکرد ارتباطی به تعاملات پزشک – بیمار پرداخت.

هایدگر با هدف نشان دادن اهمیت پدیدارشناشی در رشته‌های مختلف پزشکی با یک روانپزشک همکاری کرد. فلسفه هایدگر بهعنوان لنزی برای فهم بیماری، پیوند عضو، سلامت روان، و جنبه‌های گوناگون پرستاری و مامائی مورد استفاده قرار گرفت. از نظر پدیدارشناسیبه طور آشکار هایدگر در نقطه مقابل تمایل دکارتی در مواجهه با خود(Self) به عنوان یک خودِ منزوی شده (Isolated ego)  قرار دارد و موکداً تأکید داشت که موجودات انسانی ماهیت اجتماعی دارند.

از نظر هایدگر، جهان همواره چیزی است که با دیگران به اشتراک می گذاریم. بنابراین، هایدگر مفهومBeing-with(به معنی بودن با) را به عنوان یک ساختار ضروری از وجود ما تعیین می‌کند. یک ساختار ضروری دیگر از وجود ما این است که ما از خود مراقبت می‌کنیم.

هایدگر از مفهوم دایزان (Dasein) برای نوع وجود و یا هستی موجود انسانی استفاده می کند و معتقد است انسان بودن برایمراقبت از وجود یک نفر است. یک نفر نباید به انسان دیگر به عنوان شئی و یا ابزار بنگرد و یا با این نگاه به او نزدیک شود.

مراقبت از دیگران باید واجد برخی خصوصیات باشد

از دیدگاه هایدگر مراقبت باید واجد برخی شرایط باشد. نخست اینکه انجام مراقبت از روی اشتیاق و علاقه فراوان باشد. این نوع مراقبت در واقع نوعی از مراقبتی است که در دوران قبل از تولد و یا مراقبت والدین از کودک مشاهده می‌کنیم. این اشتیاق، خود باید از مختصاتی برخوردار باشد. نخست اینکه با تفکر، ملاحظه، و حتی رعایت کردن و دوم با صبر و تحمل و بردباری همراه باشد. اگر این مفاهیم را در ارتباطات پزشک – بیمار بکار گیریم می‌توان گفت که متخصصان مراقبت سلامت باید با اشتیاق فراوان و از طریق نمایش رعایت و تحمل و بردباری از بیماران مراقبت کنند.

در واقع، هایدگر بر این باور است که این دیدگاه‌های فلسفی نباید محدود به استفاده توسط فلاسفه باشد، بلکه نیاز است که سایر مردم، به ویژه کسانی که نیازمند کمک هستند، نیز از آن منتفع شوند.

علاوه بر گرایش پدیدارشناختی از اشتیاق فراوان، هایدگر معتقد به یک رویکرد هرمنوتیک نیز در مقابل آن است بر اساس این رویکرد تفسیر همواره در یک بافتار روی می‌دهد که در آن فرد دارای برخی پیش فرض‌های از قبل تولید شده است. در برقراری ارتباطات نیز روش گفتمان ما ابزار به اشتراک گذاشتن یک جهان با دیگری است.

هایدگر به این موضوع که یک نفر می‌تواند به عینیت و عقلانیت خالص دست یابد را رد می‌کند و معتقد است که همه تفاسیر یک ساختار سه گانه دارند: پیش‌داشت (Fore-having)؛ پیش‌نگرش (Fore-sight)؛ و پیش‌برداشت (Fore-conception) که هر سه مورد با هم در یک تفسیر وجود دارند. تعاریف این سه مفهوم عبارتند از:

پیش‌داشت: در هر موردی تفسیر ریشه در چیزی دارد که ما از قبل داریم.

پیش‌نگرش: در هر موردی تفسیر ریشه در چیزی دارد که از قبل می بینیم.

پیش‌برداشت: انتظاری است که یک فرد از مشارکت در یک تفسیر بدست می آورد.

این ساختار سه‌گانه باعث می‌شود که هر یک از افراد درگیر یک گفتمان، افق متفاوتی از یکدیگر داشته باشند. از اینرو، اگر فرد قصد دارد که یک ارتباطات واقعی رخ دهد به اعتقاد هایدگر باید باز (openness) باشد که اغلب از آن به عنوان "اجازه بودن دادن" (letting be) دادن ترجمه می شود. بعنوان یک پزشک اجازه دهید یک انسان فرصت بودن داشته باشد و دائماً از تلاش برای غلبه و دخالت پرهیز کنید و زمینه شکل‌گیری یک ارتباط واقعی را ایجاد نمایید.

ارتباطات پزشک – بیمار در جهان معاصر

برغم چنین دیدگاه‌هایی بنظر می‌رسد که شکل‌گیری یک ارتباط درست و حقیقی در جهان مدرن فعلی که در آن پزشک و بیمار فرصت تعامل با یکدیگر را داشته باشند، بسیار بسیار محدود است. گفتگوی بین پزشک – بیمار جزئی از فرایند درمان است و از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. پزشک بومی (Local Doctor) که عضوی از یک خانواده بزرگ‌تر جامعۀ خود بود، مفهومی مربوط به دوران گذشته است.

در هنگام بحث و گفتگو در مورد ارتباطات، هایدگر علاوه بر تأکید بر این ساختار سه‌گانه به میزان مشارکت و تأثیرپذیری فرد در گفتمان نیز تأکید دارد.

راهکارهای توسعه ارتباطات پزشک – بیمار

با وجود آگاهی از موانع ارتباطی، نسبت به ارتباطات پزشک – بیمار چه رویکردی می توان داشت؟از نگاه ارائه دهنده، آنچه که در این مقاله آمده است، را شاید نتوان نسخۀ جامعی برای حل چنین موانع ارتباطی در نظر داشت، بلکه ارجاع به تحقیقات انجام شده می‌تواند رویکردهای جامع و کامل‌تری در مواجهه با چنین موانعی باشد. با این وجود، در ادامه به راهکارهایی که نویسنده این مقاله با تکیه بر اندیشه هایدگر ارائه شده، پرداخته می‌شود.

در خصوص تفاوت های جنسیتی، سنی، و فرهنگی در واقع اینها جنبه‌هایی هستند که فرد در انتخاب آنها نقشی نداشته و به وی داده شده است و تبعیض قائل شدن می‌تواند مشکل ساز باشد.

در خصوص وجود درد و ناراحتی فیزیکی و روانی، توجه به این نکته ضرورت دارد که درد می‌تواند سطح مشارکت را تحت تأثیر قرار دهد. یک فرد ممکن است چنان دردی داشته باشد که قادر به توجه کردن به جزئیات نباشد، از اینرو حضور یک عضو خانواده به همراه بیمار می‌تواند کارگشا باشد.

در خصوص سواد سلامت، پزشکان از سطح از سوادی برخوردارند که افراد عادی فاقد چنین سطحی از سواد هستند. ویزیت بیمار یک جلسه کاملاً نامتقارن است، از این بابت که یک بیمار ناتوان از بُعد جسمانی در جستجوی سلامت از سوی یک متخصص است. از اینرو متخصص سلامت باید این عدم تقارن را متناسب با سطح سواد سلامت بیمار متوازن کند.

عدم تمرکز حواس بر درمان و رضایت بیمار اثرگذار است. عدم تمرکز حواس می‌تواند القاء کننده پیام اهمیت نداشتن طرف مقابل باشد.

نتیجه گیری 

از آنجایی که پزشک و بیمار درک متفاوتی از معنای سلامت دارند، برقراری ارتباط درست با هدف دستیابی به یک فهم مشترک نسبت به اینکه سلامت از دیدگاه بیمار شامل چه ویژگی‌هایی است ضرورت دارد. نیاز است که پزشکان از موانع ارتباطی در این فرایند آگاه باشند.

پدیدارشناسی هایدگر ارائه دهنده یک لنز فلسفی با رویکرد ارتباطی برای برجسته کردن ماهیت بافتاری ارتباطات پزشک – بیمار است. رویکرد هرمنوتیک نیز تهیه‌کننده یک راهنما برای چگونگی مشارکت در یک ارتباط مؤثر است.

مفاهیم فلسفی هایدگر امکان درک بهتری از ماهیت ارتباطات پزشک – بیمار فراهم می‌سازد، تا متخصصان حوزۀ سلامت را نسبت به موانع ارتباطی هوشیارتر سازد و تا حدی این قبیل موانع را کاهش دهد تا افزایش رضایت بیمار را در پی داشته باشد.