گزارش نشست جایگاه مغفول بیمارستان در تاریخ‌نگاری پزشکی

در ابتدای این نشست دکتر امین متولیان با بیان این مطلب که به رغم تالیف و تدوین آثاری ارزشمند با موضوع تاریخ بیمارستان در ایران، به نظر می‌رسد بیمارستان هنوزهم یک هویت مساله‌مند(پروبلماتیک) در تاریخ پزشکی است. او با اشاره به مقاله دالز و طرح سوالات او درباره واقعیت بیمارستان‌های جندی شاپور و بغداد و اینکه بیمارستان نه تنها در تاریخنگاری علم دوره اسلامی بلکه در تاریخنگاری پزشکی در غرب نیز مساله‌مند است، هدف ازاین نشست را بازخوانی مسائلی دانست که در تاریخ‌نگاری بیمارستان به عنوان یک نهاد علمی و اجتماعی باید بدانها بیشتر توجه کرد. سپس دکتر مقدم حیدری درباره جایگاه پروبلماتیک بیمارستان در طب اخلاطی سخنان خود را ارائه کرد. دکتر مقدم با اشاره به اینکه هانری لوفور -جامعه شناس و فیلسوف معاصر- در کتاب معروف تولید فضا معتقد است که هر شیوه ای از سازمان دهی اجتماعی ، محیطی را تولید می کند که پیامد روابط اجتماعی است که این شیوه سازمان دهی اجتماعی در اختیار دارد، ادامه داد: افزون بر این جامعه با تولید فضایی مطابق با ماهیت خاص خودش ، نه تنها شکل مادی شکل های ساخته شده متمایز را به خود می گیرد بلکه خودش را نیز با تولید چنین فضایی باز تولید می کند. در واقع فضا هم واسطه روابط اجتماعی است و هم فراورده ای مادی است که می تواند روابط اجتماعی را تحت تاثیر خود قرار دهد. اگر مطابق با این نگرش به مباحث مطرح شده دراین حوزه بنگریم ملاحظه خواهیم کرد که در سده‌های میانه با رونق تجارت و ظهور طبقه جدید بازرگان-بورژوا شهری سازی جوامع گسترش یافت و شیوه جدیدی از روابط و سازمان دهی اجتماعی تولید شد. مناسبات اجتماعی و قدرت جدید شهری گرچه سبب رژیم غذایی بهتر، افزایش دادوستد و بازرگانی، آموزش و یادگیری مناسب تر شد اما در عین حال سبب افزایش فقر در شهر ها شد بطوریکه فقرا به نحو چشمگیری قابل رویت شدند. برای سامان دهی این پدیده اجتماعی خیریه ها به همراه دولت، مراکزی را برای مراقبت از بیماران و فقرا –به غیر از صومعه ها- در شهرها تاسیس کردند. بدین گونه فضاهای جدیدی در شهر بوجود آمد که بیمارستان‌های شهرداری نامیده شدند. بیمارستان هایی از این دست به منزله نوانخانه هایی بودند که دارای دو کارکرد مهم –روحانی و مادی – بودند. از سویی می کوشیدند تا مرگ فقرا بگونه ای باشد که آنان را به رستگاری نایل کند و از سویی دیگر با جداسازی فقرا از افراد دیگر مانع انتقال بیماری آنان می شدند و بدین گونه ضامن حفظ سلامت جامعه بودند. بیمارستان های شهرداری به مثابه فضایی جدید در شهرهای توسعه یافته قرون وسطای میانه حاصل تغییر سامان مناسبات قدرت – یعنی سیاست- از اقتصاد جامعه مبتنی بر زمین  و مبادله پایا پای نجبا به جامعه جدید مبتنی بر پول و سرمایه گذاری طبقه بازرگانان و شهرنشینان بود.

دکتر مقدم در انتهای سخنان خود این را افزود که  می توان گفت که بیمارستان شهرداری به مثابه فضای جدید در شهرهای اروپا ساخته شده از مولفه های تاریخی و طبیعی است، اما چنین روندی خود فرایندی سیاسی بود،  زیرا فضا سیاسی و ایدئولوژیک است. فضا تولیدی است که به معنی واقعی کلمه آکنده از ایدئولوژی های متفاوت است  به عبارت دیگر بیمارستان تولیدی اجتماعی است که می توان تولید آن را به تولید هر نوع خاص معینی از کالا تشبیه کرد. اما باید توجه کرد که این کالای جدید یعنی بیمارستان آنگونه که ما تصور می کنیم محلی برای درمان بیماران نبود زیرا شیوه درمان بیماران در آن زمان مبتنی بر پزشکی اخلاطی و رده بندی بود که نه تنها بیمارستان را محلی برای درمان نمی‌دانست بلکه حتی آن را مانع درمان بیماری تلقی می کرد. از این رو بیمارستان شهرداری فضایی برای درمان بیماران نبود بلکه کارکردی به مثابه نوانخانه ای برای سالمندان، از کار افتادگان و معلولان جنگی داشت. بنابر آثار میشل فوکو می‌توان گفت که آنچه سبب تغییر کارکرد بیمارستان  از نوانخانه به فضایی برای درمان بیماران شد دارای دو وجه است: از یکطرف می توان به عوامل اقتصادی مثل قاچاق کالا و اختراع تکنولوژی جدیدی به نام تفنگ چخماقی اشاره کرد و از سویی دیگر باید از تغییر فضا بخشی های سه گانهدر حوزه پزشکی نام برد که پرداختن بدان ها مقاله ای جداگانه ای را می طلبد.

در ادامه دکتر علیرضا منجمی سخنان خود با عنوان ظهور و افول طب رده بندی در بیمارستان را با طرح این مساله که طب اخلاطی با آنکه برخاسته از طب عقلانی یونان بود، رفته‌رفته ارتباط خود را با تجربه گسست، آغاز کرد. دکتر منجمی در ادامه گفت: در این طب اخلاطی نگاه فلسفی بر نگاه تجربی غلبه یافت و نظام قیاسی ارسطویی در طبقه‌بندی بیماری‌ها، استدلال بالینی و طبابت دست بالا را گرفت. ازاین‌رو در طب اخلاطی بیماری ایدیوپاتیک یعنی بیماری بدون علت شناخته شده، وجود ندارد و علل همۀ بیماری‌های موجود در متون طب اخلاطی بر اساس نظریۀ اخلاطی قابل تبیین است. از سوی دیگر پرداختن به تظاهرات بالینی بر اساس توصیف دقیق علائم و نشانه‌های و سیر آنها بسیار کمرنگ و به تشخیص مزاج فرد منحصر شد. طب رده‌بندی کوشید مرزبندی خود را با طب اخلاطی در رد تبیین‌های متافیزیکی از سلامت و بیماری ترسیم ‌کند. بدین منظور توجه به علائم و نشانه‌های بیماری یا همان تظاهرات بالینی جایگاه ویژه‌ای می‌یابد. به سخن دیگر به‌جای استدلالات مبتنی بر قیاس نیاز به مشاهدۀ تجربی علائم و نشانه‌های بیماری داریم. ازاین‌رو تاریخچۀ بیماری یا شرح‌حال بیماری یا سیر طبیعی بیماری اهمیت ویژه‌ای می‌باید. بنابراین پزشکان به این سمت‌وسو متمایل شدند که به‌جای طبابت بر مبنای نظریۀ اخلاطی خود را وقف توصیف دقیق تظاهرات بالینی بیماری‌ها کنند و این زمینه را برای حذف عوامل متافیزیکی فراهم کرد.

اما پس از توصیف دقیق تظاهرات بالینی نیاز به طبقه‌بندی دقیق و نظام‌مند بیماری‌ها وجود داشت. با توجه به سابقۀ موفق رده‌بندی گیاهان توسط لینه در آن زمان، این تجربۀ موفق به بیماری‌ها تسری یافت و بنابراین مورفولوژی بنیان طبقه‌بندی جدید از بیماری‌ها قرار گرفت. کارل لینه طبقه‌بندی کردن را به علمی پیشرو تبدیل کرد و روش فهرست دوجمله‌ای  را معرفی کرد که در آن موجودات زنده با جنس و نوع شناخته می‌شدند. او پس از آن بیماری‌ها را در 11 رده و 37 راسته و 325 گونه  تقسیم کرد که بیماری‌های روانی در این طبقه‌بندی در 5 رده با 3 راسته و 25 گونه جای گرفته بودند. این جدول دارای انواع گوناگون بیماری‌ها بود و هر بیماری به‌واسطه جایگاه آن در مراتب این انواع تعیین می‌شد. بنابراین در این چارچوب هر بیماری یک نوع آرمانی و ایدئال محسوب می‌شد.

ازآنجاکه در طب رده‌بندی بیماری بر اساس رویکرد مورفولوژیک ابژۀ طبقه‌بندی قرار می‌گیرد لاجرم هستی مستقل از بیمار می‌یابد. بیماری‌ها همچون گیاهان تجسم بیرون پیدا می‌کنند و می‌توان آنها را بر اساس ویژگی‌های ظاهری دسته‌بندی کرد. این شیوۀ طبقه‌بندی دو پیامد مهم داشت. یکی قائل شدن ذات برای بیماری به‌منظور طبقه‌بندی که نتیجۀ آن حذف فرد بیمار در نگاه پزشکی بود و دوم اهمیت یافتن دوچندان بیماری. هر بیماری در این طبقه‌بندی یک نوع ایدئال محسوب می‌شود یعنی ویژگی‌های مشخصی دارد، در صورتی تظاهرات بیماری در افراد مختلف به دلیل زمینه‌های همچون سن، جنس، شغل، محل زندگی و نظایر آن متفاوت خواهد بود، بنابراین تبحر پزشک در آن بود که  برای شناخت حقیقت بیماری باید بیمار را نادیده بگیرد یعنی بتواند به ورای نشانه‌های بیماری که در فردی خاص آشکار است برود و بیماری را تشخیص دهد. بنا بر چنین آموزه‌ای مداخله پزشک اگر سخت تابع نظم ایدئال رده‌بندی بیماری‌ها نباشد، مداخله‌ای قهرآمیز خواهد بود . حذف بیمار و برجسته شدن بیماری، طب رده‌بندی را به طب مدرن نزدیک می‌کند.

دکتر منجمی در پایان سخنان خود رویکرد مورفولوژیک به بیماری را موجب کمرنگ شدن تبیین علّی ‏چرایی ایجاد تظاهرات بالینی و توضیح مکانیسم ایجاد بیماری- در مطالعۀ بیماری‌ها دانست که یکی از کاستی‌ها جدی طب رده‌بندی در مقایسۀ با طب مدرن و طب اخلاطی است. او افزود که طب رده‌بندی برای جبران این کاستی به اصولی همچون همدردی که از طب اخلاطی می‌آمد متوسل شد. لزوم ثبت دقیق تظاهرات بالینی نیازمند مکانی است که بیمار تحت نظر پزشک باشد. ورود طب رده‌بندی به بیمارستان حاصل چنین نگاهی است. این البته با نگاه ذات‌گرایانه طب رده‌بندی به بیماری که مخالف جداسازی و انتزاع بیمار از محیط طبیعی خود بود ناسازگار است. این ناسازگاری‌ها سبب شده است طب رده‌بندی وضعیتی برزخی میان طب اخلاطی و پزشکی رایج داشته باشد. ورود طب رده‌بندی به بیمارستان و آشکار شدن ناکارآمدی طبقه‌بندی بیماری‌ها سبب شد شرایط گذار به طب مدرن فراهم شود.

در ادامه این نشست دکتر نمازی در سخنان خود با عنوان تاملی بر تاریخ نهاد درمان در ایران از دارالفنون تاکنون مروری تاریخی بر شکل گیری نهادهای درمان  مراقبت در ایران معاصر داشت. او با ذکر این نکته که قصد دارد تا با رویکردی تحلیلی به تاریخ بیمارستان از دارالفنون به بعد بپردازد، تاریخ بیمارستان را موضوعی مهم برای گونه ای از تاریخ نگاری که آن را تاریخ‌نگاری معطوف به آینده می‌نامند دانست که اخیرا مورد توجه قرار گرفته است. او با انتقاد از روندهای آینده نگاری که بیشتر معطوف به داده‌های کمی و آماری است غفلت از تاریخ را از نقاط ضعف این رویکردها برشمرد. دکتر نمازی در ادامه با ذکر این مطلب که نخستین گام ها برای تاسیس بیمارستان در ایران برمی‌گردد به تشکیل شعب طب و داروسازی ذیل مدرسه نظامیه افزود که به همین دلیل بسیاری از پزشکان ما تا دهه 40 و 50 نظامی بوده‌اند و دواخانه‌های نظامی قبل از بیمارستان‌ها توسعه پیدا کرده‌اند. تقریبا شش سال بعد از دارالفنون، پولاک پیشنهاد ساخت بیمارستان را در حوالی 1230 می‌دهد که شکل اولیه آن در قالب باغ‌بیمارستان بوده است. برای مثال همین بیمارستان رازی فعلی ابتدائا در باغ محتشم اسفندیاری بنا شد یا بیمارستان پانصد تخت خوابی و بعهدها هزار تخت‌خوابی، در بخشی از باغ‌های جلالیه. دکتر نمازی افزود که ما در تاریخ معاصر و در تاریخ مریض‌خانه‌ها با مساله بحران مدیریت در بیمارستانها مواجه هستیم. این بحران‌ها بیشتر نشان‌دهنده شکایت فرنگی‌ها از نحوه مدیریت ایرانی‌ها و هم‌چنین دیگر فرنگی‌هاست. ناصرالدین شاه در نخستین سفر خود میرزاحسین خان سپهسالار را نیز به فرنگ می‌برد. در آنجا که با بیمارستان مواجه می شود نخستین سه گانه مسجد، مدرسه و بیمارستان در ایران شکل می‌گیرد که بعدها همین بیمارستان سپه سالار است که به مریض‌خانه دولتی معروف شده و ناظم الاطباء و میرزامحمدخان دکتر در آنجا مشغول هستند. یکی دیگر از نکات قابل توجه، بیمارستان‌سازی فرنگی‌ها در ایران است که شاید بیمارستان امریکایی‌ها که به ینگه‌دنیایی هم معروف شد یکی از آنها باشد و هم‌چنین بیمارستان شوروی‌ها. بیمارستان امریکایی‌ها که در ایران چهارشعبه در مشهد، همدان، تهران و کرمان‌شاه داشت نقشی کاملا سیاسی ایفا می‌کرد و حضور سیاسی احتماعی داشت. نخستین زن پزشک یعنی خانم ماری اسمیت در این بیمارستان حضور داشت که خود موجب تحولاتی فرهنگی اجتماعی در حوزه زنان بود. بیمارستان شوروی ها یا همان روس‌ها، اما بیشتر بر طب مکمل تمرکز داشت. فرانسوی‌ها بیشتر بدنبال مراکز سرپایی یا همان پلی‌کلنیک‌ها بودند. از منظر اجتماعی همواره ما با دوگانه رد وقبول یا عشق و نفرت در مواجهه مردم ایران با بیمارستان مواجه هستیم. بیمارستان‌ها غالبا نقش سیاسی به‌خود گرفتند تا جایی که سفرای کشورهای فرنگی در تعیین رییس بیمارستان یا نحوه مدیریت آن دخالت می‌کردند چراکه ادعا داشتند هزینه‌های بیمارستان را تامین می‌نمایند. البته در کنار این، بیمارستان در جنبش‌های سیاسی مانند نهضت مشروطه نیز نقش‌آفرین بوده که برای مثال به نقش امیراعلم و تاسیس بیمارستان نسوان توسط او در سال 1296 می‌توان اشاره کرد. دکتر نمازی در بخش پایانی سخنان خود به تاریخ شکل‌گیری و توسعه بیمارستان‌های بلدیه و مراکز مانند نوان‌خانه و غیره اشاره کرد.

آخرین سخنرانی این نشست با عنوان دارالشفا از منظر تاریخ نگار ی غیرمادی بوسیله دکتر امین متولیان ارائه شد. او با ارائه ویژگی های تاریخنگاری های مادی و غیرمادی،  بیان کرد: رویکرد غیرمادی در مواجهه با بیمارستان  از مدیکالیزیشن فاصله می‌گیرد و دیگر برایش مهم نیست که در بیمارستان کدامیک از اطباء حضور دارند یا از کدامیک از ابزارها و رو‌ش‌ها استفاده می‌شود، کدام دارو یا ادویه در بیمارستان موجود بوده و مصرف می‌شود بلکه بجای آن کارکرد اجتماعی علمی بیمارستان و حتی کارکرد سیاسی یا مذهبی آن اولویت پیدا می کند. در مطالعه تاریخنگارانه بیمارستان در دوره اسلامی ما با دو الگوی اصلی روبرو می شویم. یکی الگوی بیمارستانها در بیزانس است و دیگری الگوی سریانی-ساسانی. در الگوی نخست، بیمارستان نهاد مراقبت و حمایت و رسیدگی کلیسا و دربار از مستمندان بود. درواقع بیمارستان جلوه امور عام المنفعه دربار بیزانسی بود و حضور امپراتور، اسقف ها و صاحبان ثروت در بیمارستان ها بود که آنها را به مراکز اصلی شهرها تبدیل می کرد. الگوی دوم همان الگوی بیزانسی بود که با تعالیم نسطوریان مسیحی و رسوم ساسانی ترکیب شد. این الگو سه پایه داشت. کلیسا یا آتشکده، آکادمی یا مدرسه و زنودوکیوم یا همان مهمان‌خانه. این زنودوکیوم در قلمرو ساسانیان به محلی برای زندگی و حضور طبقه اطباء تبدیل شد. حال  این سوال برای مورخان مطرح شد که ساخت و اداره بیمارستان در دروه اسلامی تابع کدام الگو بوده است. در مورد بیمارستان های بغداد تردیدهایی وجود دارد اما رَقاب ادعا می کند که بیمارستانهای دمشق و قاهره بیشتر به الگوی بیزانسی نزدیکتر هستند. در واقع بیمارستان یک نهاد اجتماعی مبتنی بر خیرو تعاون است که پذیرای همه اقشار جامعه بوده اما خدماتی خاص را هم ازجمله خدمات طبی ارائه می کند. اگر ما این گونه و بواسطه این هویت با بیمارستان روبرو شویم با چند موضوع از حیث تاریخ نگاری مواجه می شویم. نخست آنکه تحلیل ساختمان بیمارستان و طراحی معمارانه آن خود بخشی از تاریخ اجتماعی می شود. برای مثال مساله تاثیرپذیری معماری و طراحی بیمارستان منصوری قاهره از بیمارستان نوری دمشق فراتر از یک مساله معمارانه رفته ودر واقع تاثیرپذیری اجزای دو حکومت از هم را نمایش می دهد. دیگر آنکه ما شاهد یک تغییر مفهومی در عنوان بیمارستان هستیم و می بینیم که بر اساس این هویت، یعنی هویت اجتماعی و عام المنفعه، بیمارستان تبدیل به دارالشفا می شود یا به تعبیر پورمن به مکانی برای مجموعه ای از مراقبت ها چه مراقبت طبی، چه روانی، چه معنوی چه مادی و چه تعلیمی. مقوله شفا هم ناظر به امراض جسمی است هم امراض روحی و البته برخلاف علاج امری است پایدار. بیمارستان هم باید بنایی باشد پایدار که نماد اصلاح و خیرخواهی یک حکومت است. سومین نکته برآمده ازاین رویکرد، مطالعه بیمارستان به مثابه یک نهاد علمی‌آموزشی فراگیر است. از ارائه آموزش‌های عام در حوزه سلامت تا آموزش استاد-دانشجویی در حیطه طب. حلقه‌های علمی متعدد و مهمی در بیمارستان‌های اسلامی شکل گرفت که حلقه مهذب الدین دخوار از آن جمله است که ابن ابی اصیبعه و ابن نفیس تربیت شدگان همین حلقه هستند.